Polycythemia vera

كثرة الحمر الحقيقية (Polycythemia vera) هو مرض تكاثري نقوي (Myeloproliferative) مزمن، ناجم عن اضطراب مكتسب خبيث في مستوى الخلايا الجذعية المنتجة للدم (Haematopoiesis). يؤدي الاضطراب الى انتاج مفرط للكريات الحمر (خلايا شبيهة بالكريات الحمر - Erythroid cells) في نقي العظام، وبالتالي الى ارتفاع ملحوظ في عدد خلايا الدم الحمراء في تيار الدم، يكون مصحوبا بشكل عام بارتفاع في عدد الصفيحات والخلايا البيضاء (leucocyte) (وخصوصا الخلايا العدلة - Neutrophilic cell) وتضخم الطحال. لا يتعلق تكاثر الخلايا الحمر بمستوى الهرمون اريثروبويتين (Erythropoietin) المسؤول عن تنظيم انتاج خلايا الدم الحمراء، وتكون مستويات الهرمون في مصل الدم منخفضة بشكل عام. النمو التلقائي لمستعمرات الخلايا الشبيهة بالكريات الحمر في المزرعة الخلوية، دون اضافة الاريثروبويتين - وهي ظاهرة غير موجودة في الوضع الطبيعي - بالاضافة الى الفحص المجهري لنقي العظام، هي اجراءات ومؤشرات هامة لتشخيص كثرة الحمر الحقيقية (Polycythemia vera).
تتراوح نسبة حدوث كثرة الحمر الحقيقية في المناطق المختلفة بين 0.02 و 2.6 حالة لكل 100،000 مواطن. مرض كثرة الحمر الحقيقية هو، بشكل عام، مرض خاص بكبار السن، ومتوسط العمر عند التشخيص هو 60 عاما. كثرة الحمر الحقيقية اكثر شيوعا، بقليل، بين اوساط الرجال. وكثرة الحمر الحقيقية هو مرض نادر الحدوث قبل سن الـ 40 عاما.
أعراض كِثرة الِحمر الحقيقية
تتطور العلامات والاعراض النموذجية المميزة لكثرة الحمر الحقيقية بسبب فائض في خلايا الدم الحمراء والذي يزيد من حجم الدم ومن لزوجته (viscosity)، مما يؤدي بالتالي الى ابطاء التدفق في داخل الاوعية الدموية الصغيرة (بسبب فرط اللزوجة). الاعراض الشائعة المرافقة لمرض كثرة الحمر الحقيقية هي: الضعف، التعب، الام الراس، الدوخة، اضطرابات الرؤية وضيق التنفس. يؤدي تضخم الكبد والطحال الى الشعور بالضغط وبالالم الباهت في البطن. احيانا، تكون هنالك حكة منتشرة، خصوصا بعد حمام دون اية اعراض سريرية، واحيانا يتم تشخيص كثرة الحمر الحقيقية من خلال فحص دم روتيني او عرضي. في احيان متباعدة، قد تتطور كثرة الحمر الحقيقية الى فقر دم حاد. وبعض العلاجات المعينة تزيد من احتمال هذا التطور.
تشخيص كثرِة الحمِر الحقيقية
تشمل المقاييس والمؤشرات المعتمدة في تشخيص كثرة الحمر الحقيقية: ازدياد حجم كريات الدم الحمراء، تضخم الطحال، اشباع اكسجين طبيعي في الدم الشرياني وارتفاع عدد الكريات البيضاء والصفيحات. يهدف فحص حجم كريات الدم الحمراء، الذي يتم على اساس حقن كريات دموية معلمة بمادة مشعة، الى تشخيص كثرة الحمر الحقيقية، مقابل كثرة الحمر النسبية (Relative polycythemia). اذا كان حجم الكريات الحمر كبيرا حقا، فعندئذ يتم تحديد نوع كثرة الدم، اولية ام ثانوية. البينات النموذجية المميزة التي تظهر في الفحص الجسدي هي: جلد يميل الى الحمرة، وخصوصا في منطقة الوجه والرقبة، احتقان الاوردة في شبكية العين والطحال المتضخم.
حالات الخثار (تكون جلطة دموية في داخل وعاء دموي - Thrombosis) في الاوعية الدموية الشريانية والوريدية، وكنتيجة لذلك احتشاء حاد في القلب او الدماغ، او انسداد اوعية دموية مركزية اخرى، هي المضاعفات الاكثر انتشارا، والمسبب الاساسي للمراضة (الاعتلال - Morbidity) والوفيات ولدى مرضى كثرة الحمر الحقيقية. تنبع هذه المضاعفات، بشكل اساسي، من اللزوجة المرتفعة للدم ومن الاضطراب في عمل الصفيحات. بالاضافة الى هذا، يكون المرضى اكثر عرضة للاصابة بنزف في الاغشية المخاطية في الانف، بقرحات معدية، وبحالات نزف من الجهاز الهضمي. هذا الميل (التعرض) الى الاصابة بالنزف سببه الاحتقان (congestion) الحاصل في الاوعية الدموية واضطراب التخثر الثانوي الناجم عن اختلال اداء الصفيحات.
علاج كِثرة الِحمر الحقيقية
يهدف علاج كثرة الحمر الحقيقية الى ابطاء وتيرة انتاج الكريات الحمر والى تخفيض عددها. يرتكز التوجه العلاجي المتبع على المحافظة على مستوى مكداس الدم (Hematocrit – مقياس يعبر، بالنسب المئوية، عن الحجم النسبي لكريات الدم الحمراء من مجمل حجم الدم الكلي) في الحدود السليمة والطبيعية، والتقليل، بواسطة ذلك، بشكل كبير، من خطر تطور مضاعفات الخثار. يتم العلاج الاولي بواسطة الفـصد / بضع الوريد (Phlebotomy) وذلك من اجل خفض مستوى مكداس الدم بسرعة، نسبيا. تتم ملاءمة حجم الفصد (بشكل عام 300 - 500 ملم) ووتيرته (بشكل عام، كل بضعة ايام وفيما بعد كل بضعة اسابيع) لحالة المريض السريرية.
يتعلق اختيار علاج كثرة الحمر الحقيقية طويل المدى بسن المريض، بعوامل الخطر وبالامراض الاخرى، ان كانت موجودة. المرضى دون سن الـ 50 عاما، الذين لم يصابوا بالخثار سابقا، والذين لم يطرا لديهم ارتفاع حاد في عدد الصفيحات – يوصى بمعالجتهم بواسطة الفصد فقط. من الممكن ان تفيد اضافة الاسبرين، بالرغم من عدم اثبات نجاعة الادوية المضادة لتخزين الصفيحات في منع الخثار لدى مرضى كثرة الحمر الحقيقية. يمكن معالجة المرضى في سن الـ 50 – 70 عاما، الذين لم يصابوا من قبل بالخثار او بكثرة الصفيحات (Thrombocytosis) الحادة، بواسطة ادوية كابتة للانتاج المفرط في نقي العظام، او بواسطة الفصد. اما بالنسبة للمرضى فوق سن الـ 70 عاما، الذين كانوا قد اصيبوا بالخثار في السابق، والمرضى ذوي كثرة الصفيحات الحادة، فيوصى بالامتناع عن معالجتهم بالفصد، بل بواسطة ادوية كابتة لانتاج الخلايا. وحتى عند الحاجة الى عمليات فصد متتابعة وفي فترات متقاربة، لدى ظهور ارتفاع حاد بعدد الصفيحات، او وجود حكة لا تطاق، فان هنالك حاجة الى علاج كابت لانتاج الخلايا.
الدواء الكابت لانتاج الخلايا الاوسع انتشارا هو هيدروكسي يوريا (Hydroxyurea او هيدريا – Hydrea) والتي تثبط انتاج "الدنا" (الحمض النووي الريبي المنزوع الاكسجين - DNA) في الخلايا، وهو ذو تاثيرات جانبية قليلة وخفيفة بشكل عام، مع خطر منخفض نسبيا لتطور ابيضاض الدم الحاد. كما ان هنالك ادوية اخرى، من بينها: الفسفور المشع (Phosphorus 32 - Radioactive phosphorus) وميليران (Myleran)، وهذان الدواءان قد يزيدان من خطر تطور ابيضاض الدم الحاد، وهما ملائمان لمرضى معينين خطر اصابتهم بابيضاض الدم ضئيل جدا، قياسا بسهولة وفاعلية هذه العلاجات.
وتتميز كثرة الحمر الحقيقية، بشكل عام، بالتقدم البطيء. مدة الصمود والبقاء على قيد الحياة لدى المرضى ذوي الاعراض الذين لا تتم معالجتهم، قصيرة نسبيا. ولكن يمكن، بواسطة العلاج المناسب، اطالة مدة بقائهم احياء، لفترة زمنية تبلغ، في المتوسط، نحو 15 سنة. في 5% من الحالات، ينشا ويتطور ابيضاض دم نقوي حاد (ابيضاض الدم النقوي الحاد - Myeloid Leukemia) الذي لا يستجيب للعلاج، بشكل عام.