العلاج الوظيفي والتصلب العصبي المتعدد - 1 -

يمكن للحبل الشوكي أن يصاب في كل الأمراض التي تؤذي نسيج الجملة العصبية. وقد تكون بعض هذه الأمراض جزءاً من إصابة عصبية واسعة (كالتنكسات الشوكية المخيخية) وقد يكون بعضها مرضاً خاصاً بالحبل الشوكي (كالأورام أو التشوهات الشريانية الوريدية).

أورام الحبل الشوكي:
يمكن للأورام الناشئة عن الفقرات أو عن الحيز خارج الجافية أو داخل الجافية أو داخل النخاع أن تحدث اضطرابات في الجذور أو في الحبل الشوكي. ولكن معظم الأورام التي تسبب ضغطاً علىالحبل الشوكي هي أورام خارج الجافية أو الأورام الانتقالية. وتنشأ معظم الأورام خارج الجافية من أجسام الفقار وتضغط الجذور الشوكية أو الحبل دون أن تغزوها. ومعظم الأورام داخل الجافية تضغط على الجذور أو الحبل دون أن تغزوها، ولكن معظمها بخلاف الأورام خارج الجافية سليم وبطيء السير. وتسبب الأورام داخل النخاع أعراضاً بغزوها البنى النخاعية أو بضغطها عليها، وقد تكون هذه الأورام سليمة أو خبيثة.

الأورام جنيب الفقرية Paravertebral:
إن معظم الآفات الورمية التي تنشأ عن الحيز جنيب الفقري أو تلك التي تنتقل إليه تحدث غالباً مشاكل عصبية خطيرة ومربكة. فقد يمتد الورم طولانياً داخل الحيز جنيب الفقري ضاغطاً الجذر تلو الآخر تدريجياً أثناء نموه. وقد يمتد الورم أحياناً عبر الثقبة بين الفقرية فيضغط النخاع الشوكي والجذر العصبي الموافق. ونادراً ما تضغط أوعية الجذور التي تسوي الحبل محدثة قفاراً فجائياً. وإذا كان موضع الورم في الحيز جنيب الفقري مباشرة فقد يضغط الضفيرة العضدية أو القطنية أو العجزية محدثاً أعراضاً تشابه أعراض انضغاط الجذر ولكن بنمط مختلف من فقد الحس والحركة. تبدأ أعراض الأورام الفقرية خلسة بألم شديد لايسكن، وله غالباً صفة الحرق. ويتوضع هذا الألم إلى جانب الفقرات ويتشعع بشكل الزنار في نطاق توزع القطاعات الجلدية المصابة وحتى إذا أصابت الآفة الجذور البطنية أو الصدرية فقلما يكشف الفحص تغيرات حسية أو حركية. ولكن تغيرات الجملة المستقلة تكون بارزة، وقد تكون العلامة العصبية الوحيدة. فالتعرق الزائد أو فقد التعرق في نطاق توزع الألم يوحي كثيراً بالتشخيص. وعندما يصيب الورم جذوراً رقبية أو قطنية سرعان ما يعقب الألم خدر في أصابع اليد أو القدم أو الساعد أو الساق مع ضعف عضلي وضعف في المنعكسات التابعة لهذه جذور. وقد ترافق متلازمة هورنر وشلل الحجاب الحاجز الأورام جنيب الفقرية الرقبية أو أعلى الظهرية. وأفضل ما تشخص به الأورام جنيب الفقرية التصوير الطبقي المحوري المحسب (الكات) أو الرنين المغناطيسي (المراي) للمستوى الذي توحي به الموجودات السريرية. ويمكن للكات أيضاً أن يحدد ما إذا كانت الآفة قد اجتازت الثقبة بين الفقرية أو أحدثت ائتكالاً في أجسام الفقرات. ويمكن لتصوير النخاع الظليل أن يقدر حجم الأورام داخل الفقرية.يجب تفريق الورم جنيب الفقري عن الاضطرابات الأخرى التي تسبب ألماً جانب الفقرات سواء ضغطت الجذور أم لم تضغطها. ويسبب التوتر العضلي النفسي غالباً ألماً في أسفل الظهر أو في العنق قد يتشعع أحياناً ولكن ليس لتوزعه شكل القطاعات الجلدية. ويوجد بالفحص غالباً إيلام شديد في العضلة يمكن تفريجه بحقن النقطة القادحة Trigger Point بالمصل الفيزيولوجي أو بمخدر موضعي.
ولا ينفي تحسن الألم بعد هذا الحقن وجود مرض بنيوي، لأن النقطة القادحة قد تكون-أيضاً ارتكاساً لمرض نخاعي شوكي أو جذري. ولكن في متلازمة التوتر العضلي لا تحدث تغيرات مستقلة أو حسية أو حركية. ويمكن لأمراض الكلية وغيرها من أمراض الأحشاء الموجودة في الحيز خلف الصفاق (البريتوان) أن تحدث ألماً يشبه ألم الأورام جنيب الفقرية، ولكن الألم فيها لا يتشعع ولا يتشارك مع تغيرات مستقلة أو حركية أو حسية. ويحدث قرع الحشا المصاب ألماً يصفه المريض بأنه وجع كليل أكثر منه ألم عصبي حارق. وتقلد احتبالات الأعصاب حياناً أعراض الورم جنيب الفقري. فالألم المزمن التالي لخزع الصدر ينتج عن انضغاط الجذور العصبية أثناء العملية أو بعد تشكل ورم عصبي.
ويظهر الألم عادة بعد الجراحة بوقت قصير وقد لا يشفى لعدة سنوات، ونادراً ما تحدث تغيرات مستقلة أو حركية أو حسية. ويمكن تفربج هذا الألم بحقن بنج موضعي جنيب الفقرا ت.يختلف تدبير الكتل جنيب الفقرية حسب طبيعتها، فالمصابون بالسرطان ولا سيما باللمفومات أو بسرطان الثدي أو الرئة يجب أن يعالجوا بالتشعيع وبالمعالجة الكيماوية إذا توفرت. وإذا لم يكن المريض مصاباً بآفة ورمية أولية معروفة يجرب استئصال الكتلة لأخذ خزعة للتشخيص، ولإزالة الضغط عن الجذور العصبية ومن ثم تطبق المعالجة الشعاعية أو الكيماوية اللازمة.

الأورام خارج الجافية Extradural Tumors:
تضغط الأورام خارج الجافية الجذور والحبل الشوكي بطريقتين: فقد تنشأ من الفقرات وتحيط بالحبل الشوكي وتكبر في الحيز فوق الجافية، أو تنشأ في الحيز جنيب الفقري وتمر عبر الثقب بين الفقرية فتضغط الحبل دون أن تصيب البنى الفقرية وجنيب الفقرية. ومعظم أورام فوق الجافية نقائل من سرطانات الثدي أو الرئة أو البروستات أو الكلية أو من ورم ميلاني (ميلانوم). وبعض أورام فوق الجافية تنشأ عن أجسام الفقرات (كالورم الحبلي أو الغرن العظمي أو الغرن الغضروفي أو ورم النقي). وقليل جداً من أورام فوق الجافية سليم (كالورم الحبلي والورم العظمي والورم العظماني والورم الوعائي). ويكون الألم أول أعراضها وقد يسبق أعراض انضغاط الحبل الشوكي الأخرى بأسابيع أو أشهر حسب معدل نمو الورم. ومن النادر أن تكون أورام فوق الجافية دون ألم، وأن يكون العرض الأول فيها إصابة الحبل الشوكي. وأول الأعراض بعد الألم إصابة السبيل القشري الشوكي التي تتظاهر بالضعف والتشنج واشتداد المنعكسات الوترية يعقبها المذل وغياب حس الاهتزاز والوضعة. وتظهر هذه العلامات في نهاية الأطراف. وتضطرب وظيفة المثانة والشرج متأخرة مالم تضغط الآفة بدئياً المخروط النخاعي أو ذنب الفرس، ويجب الاشتباه بانضغاط الحبل الشوكي من قصة الألم الذي تعقبه أعراض وعلامات انضغاط الحبل الشوكي، ويؤكد بعد ذلك بدراسة شعاعية. ففي 85 % من المصابين بانضغاط الحبل الشوكي خارج الجافية تكشف الصور الشعاعية البسيطة آفات عظمية في مكان الانضغاط.
وفي بافي المرضى يمكن للتصوير الطبقي المحسب ولتفريس العظام بالنوكليوئيد المشع أن تكشف آفة عظمية. ويتطلب تشخيص انضغاط الحبل الشوكي وتحديد مكانه تصويراً ظليلاً للنخاع الذي يحدد أيضاً ما إذا كان الورم فوق الجافية أم تحت الجافية أم في داخل النخاع. ويشمل التشخيص التفريقي الأورام فوق الجافية. أمراض العظام الالتهابية والخراجات فوق الجافية (السل الفقري والتهاب العظم والنقي الجرثومي) والأورام الدموية الحادة وتحت الحادة فوق الجافية. وفتوق الأقراص بين الفقرية وداء الفقار.
وفي حالات نادرة قد يكون (تكون الدم (Hematopoisis خارج النخاع (في مرضى فقر الذم الشديد والمزمن)، أو الورم الشحمي خارج الجافية (في المعالجة المزمنة بالستيروئيدات). ولايمكن وضع تشخيص نهائي غالباً إلا بخزعة من الآفة سواء أثناء عملية خزع الصفائح لإزالة الضغط أو بالإبرة عبر الجلد من جسم الفقرة المصابة.تعالج أورام فوق الجافية حسب سببها. ومعظم الأورام التي تحدث ضغطاً خارج الجافية خبيثة وتترقى بسرعة. وعندما تبدأ أعراض الحبل الشوكي بالشور تحدث شللاً سفليا خلال أيام. والشلل السفلي التام لا عكوس عادة، بينما يشفى الذين يشكون من خلل بسيط في وظيفة النخاع الشوكي غالباً. ولذا كان التشخيص الباكر والمعالجة العاجلة لانضغاط الحبل خارج الجافية أساسيين وملزمين. وتكون المعالجة بالستيرويدات القشرية (ديكسا ميثارون 16 - 100 مغ يومياً) لتخفيف وذمة الحبل الشوكي. وإذا كان يعرف أن المريض مصاب بسرطان أولي تكون النقائل هي السبب في انضغاط الحبل الشوكي خارج الجافية غالباً.
أما إذالم يكن يعرف أن المريض مصاب بالسرطان، فيعتمد التشخيص عندئذ على الخزعة، ويجب أن نبدأ المعالجة في هؤلاء المرضى بالستيروئيدات القشرية يتبعها استئصال الورم كاملاً، أو أكبر جزء ممكن منه، بقصد التشخيص والمعالجة. وإذا كان الورم سرطاناً أولياً فالمعالجة تكون بالتشعيع والمعالجة الكيماوية. وفي المرضى الذين لا تنجح فيهم المعالجة الشعاعية والمعالجة الكيماوية فقد يؤخر قطع جسم الفقرة المصابة بالورم حدوث الشلل السفلي. أما أورام فوق الجافية السليمة فتتطلب معالجة جراحية ويمكن عادة استئصالها كاملاً.

الأورام داخل الجافية وخارج النخاع Intradural Extramedullary Tumors:
معظم أورام داخل الجافية سليمة وهي في أكثرها أورام سحائية أو أورام عصبية ليفية، ببينما الأورام المسخية Teratomas والأكياس العنكبوتية، والأورام الشحمية فأقل مشاهدة. تحدث الأورام السحائية بالخاصة في النساء في منتصف العمر والشيخوخة وخاصة في الحبل السري، كما تحدث أيضاً في الثقبة العظمى. تنمو الأورام السحائية ببطء، ويكون الألم، العرض الأول في معظم الحالات، ولكن في ربعها تنمو دون ألم. وتكون الأعراض الأولى عندئذ أعراض انضغاط الحبلالشوكي التدريجي. وبسبب توضع الأورام السحائية في الغالب على الوجه الخلفي للحبل الشوكي، يبدأ الذل والتغيرات الحسية باكراً في نهاية الطرفين السفليين حتى أنها لتشخص خطأ اعتلالاً عصبياً، ولكن مع ترقي المرض توجه علامات السبيل القشري الشوكي إلى منشئها في الحبل الشوكي. وحتى عندما تصبح علامات وأعراض انضغاط النخاع الشوكي واضحة فقد يوجه غياب الألم نحو مرض تنكسي أو مرض مزيل للنخاعين، كالتصلب العديد، أكثر مما يوجه نحو الورم، ويكشف البزل القطني في الأورام السحائية ارتفاع الآحين في السائل الدماغي الشوكي أ كثر من ارتفاعه في الأمراض التنكسية أو المزيلة للنخاعين. ويتأكد التشخيص عادة بالتصوير بالكات أو المراي أو بتصوير النخاع الظيل. ومعالجة انضغاط النخاع بورم سحائي هي استئصال الورم جراحياً. ويتيح بطء نمو الورم للحبل الشوكي التلاؤم مع الانضغاط ولذا غالباً ما يكون الشفاء كاملاً بعد استئصاله حتى في المصابين بعجز عصبي شديد.والسبب الآخر الغالب في انضغاط الحبل الشوكي داخل الجافية هو الورم العصبي الليفي. وبما أن هذه الأورام تنشأ عادة من الجذر الخلفي، يكون الألم الجذري غالباً العرض الأول، ويسبق أعراض وعلامات انضغاط الحبل الشوكي بأشهر أو سنوات. ويزداد انضغاط الحبل الشوكي ببطء. ويعاني بعض مرضى الورم العصبي الليفي من الورام العصبي الليفي المنتشر، ويمكن الاشتباه بهذا التشخيص إما من تاريخ العائلة الإيجابي أو من العلامات الجلدية لهذا المرض.
وبما أن الأورام العصبية الليفية تمتد عبر الثقب بين الفقرية لذا فإنها توسع هذه الثقب. ويمكن كشف هذا التوسع بالصورة الشعاعية البسيطة بالوضعية الخاصة بها. يكون بروتين ال س.د.ش دوماً مرتفعاً. وبوضع التشخيص بتصوير النخاع الشوكي الظليل، والمعالجة هي استئصال الورم جراحياً. ويمكن للنقائل الورمية التي تصيب السحايا الرقيقة أن تحدث آفات داخل الجافية وخارج النخاع ويكون الألم دوماً عرضا باكراً وبارزاً فيها. وينضغط النخاع بسرعة تفوق سرعة نمو الأورام السليمة بالإضافة إلى العثور على الخلايا الخبيثة بفحص ال س.د.ش. وقد يكون غلوكوز الـ س.د.ش منخفضاً والبروتين مرتفعاً، وتعالج أورام داخل الجافية الخبيثة بالتشعيع والمعالجة الكيماوية لاستحالة استئصال الورم كاملاً بالجراحة.

الأورأم داخل النخاع Intramedullary Tumors:
أكثر الأورام داخل النخاع شيوعاً هي الأورام النجمية (وهي سليمة عادة)، وأورام البطانة العصبية Ependymomas. والأورام الأخرى التي تحدث أحياناً آفات داخل النخاع هي أورام أرومات الأوعية الدموية Hemmangioblastomas، والأورام الشحمية Lipomas والنقائل. والألم عرض باكر لأكثر أورام النخاع وتزداد علامات انضغاط الحبل الشوكي بسرعة أو ببطء حسب سرعة نمو الورم. وتتشارك أورام داخل النخاع غالباً مع تكهف النخاع، ويقع التكهف غالباً على بعد من الورم الأولي محدثاً أعراضه الخاصة (كالافتراق الحسي، وعدم إصابة العجز وإصابة المصرتين المثانية والشرجية باكراً). وهي ليست دوماً موثوقة سريرياً للتفريق بين الآفات داخل النخاع والآفات خارجه. وإنما يفرق بينهما عادة بتصوير النخاع الظليل، وبالتصوير بالمراي. وقد تظهر الصورة الشعاعية البسيطة للعمود الفقري في بعض الآفات السليمة المزمنة اتساعاً في القناة الشوكية وائتكالاً في السويقات. ويظهر تصوير النخاع اتساعاً في الحبل الشوكي وأحياناً إحصاراً تاماً للمادة الطليلة. وإذا اشتبه بتكهف النخاع يمكن للتصوير الطبقي المحوري المحسب أن يكشف بعد ست ساعات من تصوير النخاع بمادة ظليلة مائية مرور المادة الظليلة لداخل الكهف. ويشمل التشخيص التفريقي للأورام داخل النخاع، خراجة النخاع أو تكهف النخاع دون ورم. ويثبت التشخيص نهائياً بالخزعة. واستئصال الورم داخل النخاع يمكن بنجاح ولا سيماورم البطانة العصبية، وورم أرومات الأوعية الدموية، وأحياناً الأورام الدبقية. وتتطلب هذه الجراحات جراحاً بارعاً ومتمرساً يستأصل الورم دون أن يؤذي النخاع فيزيد من الأعراض العصبية. فإذا لم يمكن استئصال الورم كاملاً يمكن للمعالجة الشعاعية بعد العملية أن تؤخر النكس.

ورم البطانة العصبية Ependymoma:
ينتقي إصابة النهاية السفلية للحبل الشوكي والعصيب الانتهائي. ويحدث هذا الورم أحياناً عرضاً غير عادي هو موه الرأس (استسقاء الدماغ). وقد تسبق أعراض الموه الدماغي أعراض الورم الأولي، فيشكو المريض من الصداع ووذمة الحليمة وتوسع البطينات بدون علامات اضطراب في ذنب الفرس أو يشكو من علامات ضئيلة فيه كفقد الحس العجزي أو فقد منعكس الدابرة. ويعتقد أن إمراض موه الدماغ هو انسداد الحبيبات العنكبوتية بفرط البروتين الراشح من الورم في السائل الدماغي الشوكي، ولذا يشتبه بالإصابة بورم البطانة العصبية عند كل مريض لديه وذمة الحليمة وموه الدماغ مترافق يزيادة بروتين الـ س. د. ش. وتصوير النخاع يؤكد التشخيص.

اضطرابات القناة الشوكية الوعائية Disordes of the Spinal Canal Vascular:
يمكن للاضطرابات الوعائية خارج الجافية أو داخل الجافية أو داخل النخاع أن تحدث ضغطاً على الحبل الشوكي. وأكثر هذه الاضطرابات شيوعاً وخطراً هي الورم الدموي خارج الجافية Epidural Hematoma. قد يحدث النزف داخل الحيز فوق الجافية الشوكي تلقائياً أو مشاركاً للرض أو لتأهب للنزف، أو لتشوه وعائي. ويحدث بالخاصة في المرضى الذين يتعالجون بمضادات التخثر. وقد يحدث أحياناً بعد البزل القطني ولا سيما فيمن لديهم شذوذات نزفية أو الذين يتعالجون بمضادات التخثر. ينشأ النزف عادة من الضفيرة الوريدية فوق الجافية ويميل للتجمع خلف الحبل الشوكي مغطياً عدة قطع منه. تتميز الصورة السريرية بألم وخلل في وظيفة النخاع فجائيين أو سريعين، يؤديان غالباً إلى شلل سفلي تام خلال بضع ساعات. فإذا كان معروفاً أن عند المريض اضطراباً نزفياً أو تخثرياً فالتشخيص السريري سهل وإلا فيجب أن يكون التشخيص التفريقي بين الخراجة الحادة فوق الجافية أو التهاب النخاع المعترض الحاد. وعلى الرغم أن بعض المرضى يشفون تلقائياً أحياناً من الشلل السفلي الناجم عن انضغاط النخاع الشوكي فوق الجافية، إلا أن معظمهم يحتاج إلى إفراغ الورم الدموي الجراحي إسعافياً. وكلما كان حدوث الشلل سريعاً كلما تأخرت إزالة الضغط كلما كان حظ المريض في الشفاء أقل.

الأشواه الشريانية الوريدية الشوكية Spinal Arteriovenus Malformatio:
ويمكن أن تحدث أعراضاً إما بالنزف أو بالضغط أو بالقفار. ويتميز النزف الشوكي تحت الجافية بألم مفاجىء في الصدر له غالباً له شكل الألم الجذري مع علامات تشير إلى ضغط الحبل الشوكي أو بدونها. ويكشف البزل القطني علامات النزف تحت العنكبوتية مع كريات حمر أو اصفرار السائل الدماغي الشوكي. وارتفاع البروتين فيه. وإذا لم تكن هناك علامات تشير إلى انضغاط الحبل الشوكي يجب تفريق المرض عن النزف تحت العنكبوتية الدماغي التلقائي. ويشتبه سريرياً بالنزف تحت عنكبوتية الحبل الشوكي إذا بدأت الأعراض بألم في الصدر عوضاً عن الصداع في النزف داخل القحف، وقد تسبب الأشواه الوعائية داخل النخاع الشوكي نزفاً داخل النخاع، وقد تنزف الأشواه الوعائية داخل النخاع محدثة اعتلالاً نخاعياً مفاجئاً جزئياً أو كاملاً. إما إذا كان النزف تحت العنكبوتية فيبدو الألم في النقرة والظهر مع علامات تخرش السحايا الأخرى كصلابة النقرة وغيرها. ويمكن للأشواه الشريانية الوريدية الشوكية أن تضغط الحبل الشوكي تدريجياً فتحدث فيه تغيرات في الدوران النخاعي ينتج عنه قفار، وفي هذه الحالة يشكو المريض من أعراض اضطراب تدريجي في وظيفة النخاع، وقد تسوء فيه الوظيفة النخاعية على فترات عابرة. كما تشتد الأعراض النخاعية اشتداداً عابراً أثناء الطمث أو الحمل.وقد تتحسن وظيفة النخاع كاملاً أو جزئياً بعد قفار الحبل الشوكي العابر وحتى بعد النزوف الصغيرة فيه. وتفرق هذه الحالة عن الأمراض العصبية الأخرى التي تأتي على هجمات كالتصلب العديد، ببقاء الأعراض المسببة عن الأشواه الشريانية الوريدية ثابتة دون تغير. ومن النادر أن يسمعحفيف بإصغاء العمود الفقري فوق مكان الشوه. ويكشف تصوير النخاع الظليل غالباً ظلالاً وعائية توحي بوجود الشوه الشرياني الوريدي، لكن التصوير بالمراي وسيلة نخل أفضل. وقد يصبح من الضروري التصوير بقثطرة أوعية الجذور لتأكيد التشخيص أو كمقدمة للمعالجة الجراحية. وقد جعل تقدم الجراحة المجهرية من الممكن استئصال الشوه أو إغلاق أوعيته. ويمكن اللجوء إلى إصمام الشوه أو ربط أوعيته المغذية عندما يتعذر الاستئصال الجراحي.


الكاتب F.Sarhan

عوافي ع الطرح

الله على اناقتك بانتقائك
و بجمال الطرح المميز بين روحك وانت
سلمت الانامل الرائعه على روعة ما تجود به
و على كل الجهود المبذوله
لا حرمناك ابدا

الله على اناقتك بانتقائك
و بجمال الطرح المميز بين روحك وانت
سلمت الانامل الرائعه على روعة ما تجود به
و على كل الجهود المبذوله
لا حرمناك ابدا

سلمت يمنــآك
طرح جميل جدا

إنتقاء هادف ومتميز

يعطيك العافية

*،




آنتقاء مميز .. مَ ننحرم من جديدك

يسلمووو ع الطرح

الله يعطيك العافيه على الطرح
اللي كله ابداااااااع


حضوري شكر وتقدير لك
ولاهتمامك في مواضيعك


اخوك
نجم الجدي

انسكاب راهي/عطاء مميز
اطيب الامنيات..