أمراض الجهاز التنفسي Respiratory tract

أمراض الجهاز التنفسي Respiratory tract

الاسترواح الصدري Pneumothorax

الاسترواح الصدري يمكن تعريفه على أنه هو دخول الهواء إلى تجويف الغشاء البلوري pleural cavity الذي يحيط بالرئتين, والاسترواح الصدري الأولى الذاتي أو التلقائي (primary spontaneous pneumothorax (PSP يحدث عند الشخص دون وجود مرض رئوي ودون وجود حدث يولد المرض, والعديد من الأشخاص الذين يحدث لهم يكونوا مصابين بمرض رئوي تحت سريري subclinical, بمعنى أن المرض المسبب يكون موجود دون أعراض لكنه من الممكن أن يتطور لاحقا, أما الاسترواح الصدري الثانويsecondary spontaneous pneumothorax (SSP) فيحدث بسبب أنواع متعددة من أمراض الرئة, أما الاسترواح الصدري العلاجي المنشأ iatrogenic فينتج عن تدخلات للتشخيص أو العلاج تحدث بالغشاء البلوري, ويوجد نوع تسببه الجروح والكدمات سواء كانت نافذة أو غير حادة, كما يوجد نوع يسببه احتباس الهواء مما يسبب ضغط داخل التجويف البلوري tension pneumothorax



تولد المرض
السطح الداخلي للقفص الصدري (الغشاء البلوري الخارجي parietal pleura) يكون متصل بالسطح الخارجي للرئتين (الغشاء البلوري الداخلي visceral pleura) و الحيز بينهما يحتوى على كمية صغيرة من سائل يسهل الحركة lubricating fluid ويكون تحت ضغط سلبي بالمقارنة بالحويصلات الهوائية, والذي يحدد الضغط البلوري هو قوات الارتداد المتعارضة opposing recoil forces للرئتين والقفص الصدري.

وقد لوحظ أن الاسترواح الصدري الأولى يكون عند الأشخاص الطوال الصغار في السن, ويعتقد أن ذلك بسبب زيادة قوة الجز عند القمة كما يعتقد أنه يكون مصحوب بوجود فقاعات blebs تحت غشاء البلورا في قمة الرئة, ويكون المكان المحدد لتسرب الهواء من الرئة غير أكيد وغير واضح, وفحص الصدر بالمنظار بعد استنشاق هباء الفلوروسينFluorescein-enhanced autofluorescence thoracoscopy - FEAT هو طريقة جديدة لفحص أماكن تسرب الهواء, والتي تبين مواضع الخلل وهى تبدو طبيعية عند الفحص بالمنظار بالضوء العادي.

والفقاعات (والتي تسمى أحيانا بالتغيرات المشابهة للنفاخ الرئوي emphysematous-like changes) لها علاقة بحدوث الاسترواح الصدري الذاتي, والأشعة المقطعية للمرضى تبين حدوث هذه التغيرات بنفس الجهة ipsilateral عند 89% من الحالات, وعند80% بالجهة الأخرى contralatera مقارنة بنسبة 20% عند الأشخاص العاديين, وغير المدخنين المصابين بالاسترواح الصدري الذاتي يكون عندهم تغيرات بنسبة 80% مقارنة بنسبة صفر% عند الأشخاص الغير مدخنين والغير مصابين بالاسترواح الصدري الذاتي.

وبينما الأشخاص المصابين بالاسترواح الصدري لا يكون عندهم مرض واضح بالرئتين يكون أكثر من 90% منهم مدخنين, ويكون الخطر النسبي لزيادة الاسترواح الصدري كلما زاد عدد السجائر التي يتم تدخينها في اليوم, وهذا الخطر المتزايد مع زيادة عدد السجائر التي يتم تدخينها يوميا يكون ظاهر أكثر عند المدخنات من النساء.

و التهاب الرئتين وإجهاد الأكسدة oxidative stress يفترض أن لهم أهمية في تولد الاسترواح الصدري, والمدخنون الحاليون الذين لديهم خطر التعرض للاسترواح الصدري يكون عندهم عدد زائد من الخلايا الالتهابية بالممرات التنفسية الصغيرة, والدارسات التي تتم بتمرير منظار من الأنف أو الفم إلى الرئتين ثم حقن سائل وإعادة جمعه للفحص bronchoalveolar lavage على المرضى ربطت بين مدى الالتهاب مع وجود التغيرات المشابهة لنفاخ الرئة, وأحد النظريات تذكر أن هذه التغيرات تحدث بسبب تغير انحطاطي للنسيج الرئوي بين الإنزيمات ومضادات الأكسدة, وهناك تزايد في الأدلة على أن العوامل الوراثية ربما تكون مهمة في تولد العديد من حالات الاسترواح الصدري الأولي الذاتي, و الاضطرابات الوراثية التي تم ربطها بالاسترواح الصدري الأولى الذاتي تشمل متلازمة مارفان Marfan syndrome, واضطراب التمثيل الغذائي للحامض الأمينى ميثيونين homocystinuria, ومتلازمة بيرت- هوج- دووب Birt-Hogg-Dube (BHD) syndrome.

والاسترواح الصدري الثانوي يحدث في وجود مرض رئوي, وفي الأساس في وجود مرض رئوي انسدادي مزمن (chronic obstructive pulmonary disease (COPD, أو الدرن tuberculosis, أو اللحمانية sarcoidosis, أو التليف الكيسي cystic fibrosis, والأورام الخبيثة, أو التليف الرئوي الغير معروف أسبابه idiopathic pulmonary fibrosis.

والاسترواح الصدري نتيجة التدخلات الطبية يحدث عادة كمضاعفة عند استخدام إبرة الشفط عبر الصدر, أو البذل العلاجي therapeutic thoracentesis, أو عند أخذ عينة من الغشاء البلوري, أو عند إدخال قسطرة وريدية مركزية, أو أخذ عينة عبر القصبة الهوائية, أو التنفس الصناعي الآلي تحت ضغط, أو إدخال أنبوب للشعبة الهوائية اليمنى, وفى البذل العلاجي للصدر يحدث الاسترواح الصدري بنسبة 30% عندما يجرى بواسطة طبيب ليس ذو خبرة مقارنة بنسبة 4% عندما يجريه طبيب ذو خبرة.

والاسترواح الصدري الناتج من جروح نافذة بجدار الصدر أو جروح غير نافذة قد يؤدى إلى مضاعفات مثل الاسترواح الصدري الدموي hemopneumothorax, أو حدوث ناصور بين الرئة والغشاء البلوري, كما أنه من الممكن أن يسبب صمام له اتجاه واحد بالغشاء البلوري والذي يسبب تجمع الهواء وعدم خروجه مما يسبب ضغط داخل الغشاء البلوري.

أما الضغط داخل الغشاء البلوري فمن الممكن أن ينشأ في وحدة العناية المكثفة للمرضى الموضوعين على أجهزة التنفس الصناعي, ومع احتباس الهواء بالغشاء البلوري يزداد ضغط الهواء والذي يضغط على المنصف mediastinum, ويقلل رجوع الدم إلى القلب, ويقلل ضخ القلب للدم, ويسبب تقلص الرئة في نفس الناحية, والضغط على الرئة بالناحية الأخرى, ويسبب ذلك إعاقة لتبادل الغازات مما يسبب انخفاض الأكسجين بالدم hypoxemia.

.. يتبع ..

الاسترواح الصدري - 2
معدل حدوث المرض
في الولايات المتحدة: الرجال يصابون بنسبة 7.4 حالة استرواح صدري ذاتي أولي لكل 100000 شخص كل سنة, بينما يصاب النساء بنسبة 1.2 لكل 100000 شخص لكل سنة, كما تصاب 6.3 حالة من الرجال لكل 100000 شخص لكل سنة بالاسترواح الصدري الذاتي الثانوي, بينما يصاب من النساء 2 لكل 100000 شخص سنويا, وبالنسبة للأشخاص المرضى بمرض رئوي انسدادي مزمن تكون النسبة 26 حالة استرواح صدري لكل 100000 شخص. أما بالنسبة للنوع الذي يسببه الجروح فيحدث أكثر من الاسترواح الصدري الذاتي والنسبة في تزايد.


الاعتلالات والوفيات
تحدث انتكاسات في العادة خلال 6 شهور إلى 3 سنوات ويكون معدل حدوث انتكاسة خلال 5 سنوات هو 28% للاسترواح الصدري الذاتي الأولى, و 43% للاسترواح الصدري الذاتي الثانوي, وتكون الانتكاسة أكثر عند المرضى المدخنين والمرضى الذين لديهم مرض رئوي انسدادي مزمن, ومرضى الإيدز, والحالات التي يتوقع معها حدوث الانتكاسة هي التليف الكيسي, والعمر الصغير مع زيادة الطول بالنسبة للوزن, والإصابات الفقاعية التي يكشف عنها الفحص بالأشعة المقطعية, وفى دراسة أجريت على 182 حالة حدث لهم إصابة أولية بالاسترواح الصدري لوحظ وجود معدل مرتفع للانتكاسة عند الأشخاص الطوال والنحاف, والمرضى بالاسترواح الصدري الذاتي الثانوي والأشخاص الذين يجرى لهم تدخل لمنع تجمع سوائل بين طبقتي الغشاء البلوري يكون عندهم معدل تراكمي للانتكاسة 13%, 16%, 27% خلال 6 شهور, سنة, 3 سنوات على التوالي بالمقارنة بالمعدلات 26%, 33%, 50 % على التوالي عند المرضى الذين يعالجون بأنبوبة سحب من الصدر, وتشمل المضاعفات فشل تنفسي بسبب نقص الأكسجين بالدم hypoxemic respiratory failure, أو توقف القلب أو التنفس, أو استرواح صدري دموي, أو ناصور شعبي رئوي bronchopulmonary fistula, والاسترواح الصدري الذاتي الأولى يكون عادة حميد ويشفى في أغلب الحالات دون اهتمام طبي, وبينما يكون معدلات خطر التعرض للوفاة قليلة فيه, فإن معدلات التعرض لخطر الوفاة في الاسترواح الصدري الذاتي الثانوي تكون مرتفعة وخاصة عند المرضى الذين يعانون من مرض رئوي انسدادي مزمن, وتكون الزيادة 3-5 أضعاف في معدل الوفاة النسبي, والدراسات ذكرت معدل 1–17% في مرضى الانسداد الرئوي المزمن والاسترواح الصدري الذاتي الثانوي, وأحد الدراسات ذكرت أن 5% من مرضى الانسداد الرئوي المزمن توفوا قبل وضع أنبوب صدري لهم, ومرضى الإيدز تكون معدلات وفاتهم مرتفعة وتصل إلى 25% ويكون متوسط أعمارهم 3 شهور بعد الإصابة بالاسترواح الصدري.



علاقة المرض بالجنس
في الاسترواح الصدري الذاتي الأولى تكون نسبة إصابة الرجال إلى النساء 6.2 إلى 1, بينما تكون النسبة في الاسترواح الصدري الذاتي الثانوي هي 3.2 إلى 1.


علاقة المرض بالعمر
الاسترواح الصدري الذاتي الأولى يحدث عند أشخاص تتراوح أعمارهم بين 20–30 سنة, ويكون أقصى حدوث للمرض في السنوات المبكرة بعد العشرين عام, ويكون من النادر ملاحظة وجود المرض في عمر فوق الأربعين عام, أما الاسترواح الصدري الذاتي الثانوي فيحدث غالبا عند المرضى في سن 60-65 عام.

الأعراض

• معظم حدوث الاسترواح الصدري الذاتي يكون أثناء الراحة وتحديدا فإن الاسترواح الصدري الذاتي لا يكون مصحوب بجرح أو ضغوط.
• حدوث ألم حاد بالصدر وضيق بالتنفس, وهذه الأعراض تكون موجودة عند 64% من المرضى, ويكون الألم بالصدر شديد وهو يشبه الطعنات, ويشع الألم في نفس الناحية من الصدر, ويزداد الألم مع الشهيق, كما يحدث ضيق مفاجئ بالتنفس.
• القلق والكحة وأعراض غير محددة مثل الشعور بالضيق malaise والتعب fatigue والتي تلاحظ بصورة أقل.
• صعوبة التنفس تكون أشد في حالات الاسترواح الصدري الذاتي الثانوي.
• الاسترواح الصدري الأولى في كلا الجانبين يكون أكثر انتشارا بين المدخنين.

العلامات

• يكون المريض في وضع يثبت فيه الصدر للتقليل من الألم.
• يكون المريض مائل للزرقة عند حدوث ضغط في الناحية التي بها الهواء.
• يكون التنفس سريع, مع سرعة ضربات القلب, وعندما تكون ضربات القلب أسرع من 135/ دقيقة, يكون من المتوقع وجود ضغط من الجانب الذي به هواء.
  
  
  
  
  
  
• يكون النبض ضعيف أثناء الشهيق, ويكون قوي أثناء الزفير pulsus paradoxus, كما قد يحدث انخفاض لضغط الدم.
• يكون تمدد الرئتين غير متساوي في كلا الجانبين ويكون المنصف والقصبة الهوائية بهما إزاحة للجانب المعاكس لوجود ضغط لتجمع الهواء بالتجويف البلوري.
• يكون صوت التنفس ضعيف كما يحدث رنين عند الطرق على الصدر وتنقص الذبذبات عند لمس الصدر أثناء تحدث المريض.
• تمدد الأوردة الوداجية jugular venous distension عند زيادة ضغط تجمع الهواء.
• تغير الحالة العقلية.
• عندما يكون المريض الموضوع على جهاز تنفس صناعي من الصعب أن يتنفس أثناء الإفاقة فإن زيادة ضغط الهواء إلى الذروة يكون مؤشر نحو حدوث وشيك للاسترواح الصدري.

الاسترواح الصدري - 3

الأسباب

• العوامل التي تزيد من خطر حدوث الاسترواح الصدري الذاتي الأولي:
  • حوالي 91% من المصابين هم مدخنين أو كانوا مدخنين, ويكون الخطر مرتبط بشدة التدخين حيث تزداد الحالات 7 أضعاف عند الذين يدخنون أكثر من 22 سيجارة يوميا عن الذين يدخنون أقل من 12 سيجارة يوميا.
  • الأشخاص الطوال والنحاف والمصابين بمتلازمة مارفان Marfan syndrome.
  • أحد الدراسات على الحوامل ذكرت أن الحمل قد يكون عامل خطر غير متعرف عليه, وقد تم معالجة جميع الحالات التي حدث بها استرواح صدري مصاحب للحمل دون حدوث ضرر للأم أو الجنين.
  • الاسترواح الصدري العائلي تم وصفه كصفة وراثية سائدة بنفاذية غير كاملة للعامل الوراثي وفي دراسة لأحد العائلات سجلت 9 حالات من بين 54 عضو بالعائلة, وفى دراسة أخرى تناولت 22 أسرة كانت نسبة الإصابة تصل إلى 10%.
• الأمراض والحالات المصاحبة للاسترواح الصدري الثانوي.
  • المرض الرئوي الانسدادي المزمن.
  • الربو الشعبي.
  • مرضى الإيدز.
  • الالتهاب الرئوي الناخر necrotizing pneumonia.
  • سرطان القصبة الهوائية.
  • السرطان الممتد من أي مكان بالجسم إلى الرئة مثل سرطان المنطقة البولية التناسلية, والاسترواح الصدري الناشئ من إعطاء الأدوية المضادة للسرطان.
  • الدرن أو السل الرئوي.
  • التليف الكيسي cystic fibrosis حيث أن نسبة تصل إلى 18.9% تكون مصابة بالاسترواح الصدري كما يحدث لهم انتكاسة بعد العلاج التحفظي (50%) والشفط من بين الأضلاع (55.2%), ومعدل الحدوث السنوي هو1 لكل 167 حالة سنويا.
  • بعض المواد التي يتعاطاها المدمنين عن طريق الاستنشاق أو الحقن الوريدي تسبب استرواح صدري.
  • مرض رئوي مصحوب بمرض بالنسيج الضام مثل التهاب الفقار اللاصقankylosing spondylitis.
  • التليف الرئوي غير معروف المنشأ.
  • اللحمانية sarcoidosis.
  • زيادة خلايا لارجنهانز langerhans cell histiocytosis.
  • متلازمة الضيق التنفسي الحادة (acute respiratory distress syndrome (ARDS حيث أن التنفس في وحدة العناية المكثفة قد يكون بزيادة قصوى لضغط الهواء, والذي يحدث جرح نتيجة زيادة ضغط الهواء عند حوالي 3% من المرضى الذين يوضعون على أجهزة التنفس الصناعي, وحوالي 5% من مرضى متلازمة الضيق التنفسي.
  • المتلازمة التنفسية الحادة الشديدة (severe acute respiratory syndrome (SARS حيث أن حوالي 1.7% من مرضى هذه المتلازمة يحدث لهم استرواح صدري.
  • البطان الرحمي الصدري thoracic endometriosis ففي دراسة تناولت 229 مريضة, وجد أنسجة لبطانة الرحم بالغشاء البلوري الداخلي عند 52% منهن, ووجد عند 39% منهن بالحجاب الحاجز, والعلاج في العادة يكون بالجراحة, ومعظم الحالات تكون أثناء أو بعد نزول الطمث, وعادة يكون الاسترواح الصدري بالجانب الأيمن, وهو يحدث عادة عند نساء في عمر 30–40 سنة.
• الحالات المصاحبة لتدخلات طبية:
  • إدخال إبرة شفط عينة من خلال الصدر لأخذ عينة من عقد رئوية pulmonary nodules عبر الصدر.
  • أخذ عينة عبر الشعب الهوائية.
  • عمل بزل صدري.
  • إدخال قسطرة وريدية مركزية.
  • تخدير الأعصاب بين الضلوع intercostal nerve block.
  • عمل فتح ووضع أنبوبة قصبة هوائية.
  • عمل إفاقة لحالات الصدر والقلب cardiopulmonary resuscitation.
  • التنفس الصناعي تحت ضغط بزيادة قصوى بوحدة العناية.
  • الوخز بالإبر الصينية acupuncture.
  • وضع أنبوبة معدة عن طريق الأنف لتغذية المريض.
    
    
    
    
    
    
    
    
    
• الاسترواح الصدري نتيجة جرح:
  • جرح نافذ من خلال جدار الصدر أو جرح غير نافذ.
  • كسر بأحد الضلوع.
  • الوظائف التي لها مخاطر مرتفعة مثل الغواصين والملاحين

الاسترواح الصدري - 4
الفحوص:

الفحوص المعملية:

• فحص غازات الدم الشرياني عند المرضى الذين يعانون من مرض شديد بالرئتين.
• نقص الأكسجين بالدم عند مرضى الاسترواح الصدري الذاتي الثانوي يميل للزيادة.

فحوص الأشعة:

• تؤكد صور الأشعة وجود الاسترواح الصدري فوجود ظل خطى يمثل الغشاء البلوري الداخلي وغياب العلامات المميزة للرئتين يشير إلى إنخماص الرئة (انكماش الرئة أو تقلصها) وانحراف المنصف ناحية الرئة الأخرى.
  
  
  
• تساعد الأشعة في تحديد الحجم الجزئي للاسترواح الصدري.
• تبين الأشعة صورة الضلوع في الحالات التي تكون مصحوبة بوجود ألم بها.
• الأشعة المقطعية لا تستخدم بطريقة روتينية ولكن تساعد في التمييز بين وجود فقاعة كبيرة والاسترواح الصدري, والتمييز بين وجود النفاخ الرئوي emphysema والحالات التي بها تغيرات مشابهة, وتحديد حجم الاسترواح الصدري وخاصة عندما يكون صغير الحجم, كما تؤكد الأشعة المقطعية تشخيص الاسترواح الصدري وخاصة في حالات كدمات الرأس والتي تكون موضوعة على أجهزة التنفس الصناعي, وتستخدم الأشعة المقطعية أيضا لتحديد الأمراض المصاحبة الموجودة بالرئتين لقدرتها على تمييز تفاصيل النسيج الرئوي والغشاء البلوري.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
• الأشعة فوق الصوتية والتي تتميز بسهولة الاستخدام في وحدات العناية المكثفة وأقسام الطوارئ, حيث يمكن استخدامها دون انتقال المريض وبجانب السرير, ويمكن استخدامها خلال 24 ساعة في حالات الاسترواح الصدري الناشئ عن جرح للمساعدة في تقرير ما يجب عمله, و يتميز فحص الأشعة فوق الصوتية بحساسيته العالية وتحديده لحالات الاسترواح الصدري.

الاسترواح الصدري - 5

العلاج

العناية الطبية:

• يهدف العلاج إلى الاحتفاظ بتجويف الغشاء البلوري خالي من الهواء ومنع الانتكاسة.
  
  
  
  
  يتم ملاحظة هذه الحالات مع دعمها باستنشاق أكسجين عند الضرورة, ووضع أنبوب للشفط, مع التدخل لمنع تجمع سوائل بين طبقتي الغشاء البلوري pleurodesis عند الضرورة, وإغلاق موضع تسرب الهواء من الرئة, واستئصال الفقاعات bullectomy.

العناية الجراحية:

• لشفط الهواء وإعادة الرئة المنكمشة إلى وضع التمدد يتم إدخال قسطرة من خلال فتحة بجدار الصدر بالناحية المصابة, ويتم توصيل الطرف الآخر لينتهي تحت سطح الماء بالإناء الخاص, وعند عدم تمدد الرئة يمكن إضافة شفط للإناء.
  
  
  
  
  
• تكون التدخلات الجراحية عندما تكون فترة تسرب الهواء من الفتحة الموجودة بالرئة ممتدة لأكثر من أسبوع, وعند حدوث انتكاسة في نفس الجانب من الصدر, وعندما يحدث استرواح صدري بالناحية الأخرى من الصدر, أو في الجانبين من الصدر, أو حدوث الاسترواح الصدري لأول مرة عند ذوى المهن المعرضة لمخاطر عالية مثل الغواصين والملاحين, كما يحتاج مرضى الإيدز لهذه التدخلات نظرا لوجود مناطق ممتدة من النسيج الناخر.
• تستخدم جراحات الصدر بالمنظار مع المراقبة من خلال شاشة مرئية في حالات الانتكاسة لحالات الاسترواح الصدري الذاتية الأولية, والثانوية, ولاستئصال فقاعات كبيرة الحجم وهى تجرى تحت تأثير مخدر عام.
• يمكن عمل فتحة على جدار الصدر وذلك لعمل تدخلات لمنع تجمع سوائل بين طبقتي الغشاء البلوري.
• قد تحدث مضاعفات للجراحة مثل الفشل في المعالجة, أو فشل التنفس, أو الضيق التنفسي acute respiratory distress أو حدوث تلوث, أو استمرار تسرب الهواء, أو حدوث ودمة رئوية, أو امتداد فترة شفط السوائل والبقاء بالمستشفى.

المشورات الطبية

يحتاج المريض لمشورة متخصص في الأمراض الصدرية, ومتخصص في جراحة الصدر, كما يحتاج مساعدة طبيب العناية الأولية لإيقاف التدخين, وقد يتضمن ذلك بديل للنيكوتين, أو استخدام مستحضرات غير النيكوتين مثل بوبروبيون bupropion أو فارينيكلين varenicline.

الأدوية

• الهدف من إعطاء الأدوية هو التقليل من الاعتلال ومنع المضاعفات.
• بالإضافة إلى الأدوية المستخدمة, قد تستخدم مادة التلك talc كمادة تسبب إثارة والتصاق بطبقتي الغشاء البلوري poudrage, وذلك بخلط 2.5 جرام في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم المعقم متماثل التوتر isotonic, وقد يحدث عقب ذلك متلازمة الضيق التنفسي الحادة ولكن ذلك يعتبر من المضاعفات النادرة.
• يستخدم التخدير الموضعي عند عمل فصد الصدر thoracentesis, أو وضع أنبوبة صدر.

المتابعة


يجب متابعة المريض بمعرفة متخصص في أمراض الرئة لمد 7–10 أيام.

الممنوعات

• يحظر على المريض السفر إلى أماكن بعيدة لحين إفادة صور الأشعة أن المريض تم شفاؤه.
• المريض لا يستطيع التدخين, كما يجب تقييم المريض بالنسبة للاستعداد لترك التدخين, ويجب تعليم المرضى بخصوص ترك التدخين, وتزويدهم بالمستحضرات الطبية عند استعدادهم للتوقف عنه, وقد يحتاج ذلك مساعدة طبيب العناية الأولية, أو توجيههم إلى مراكز لمساعدتهم على التوقف عند وجود استعداد لديهم, وقد يتضمن ذلك بديل للنيكوتين أو استخدام مستحضرات غير النيكوتين مثل بوبروبيون bupropion أو فارينيكلين varenicline.

المضاعفات

• توقف التنفس أو القلب.
• الاسترواح الصدري الدموي.
• ناصور شعبي رئوي.
• ألم موضع أنبوب الصدر أو عدوى أو نزف.

مصير المرض

• الشفاء التام للاسترواح الصدري الغير مصحوب بمضاعفات يستغرق 10 أيام تقريبا.
• يكون معدل حدوث انتكاسة للاسترواح الصدري الذاتي الأولى 32%.
• نحو 14% يحدث لهم انتكاسة في الجانب الآخر.

تعليم المرضى


يجب تعليم المرضى بخصوص التوقف عن التدخين

الكحة (السعال) مسبباتها وعلاجها Cough reasons and treatment
المصدر: مجلة كلينك


تعتبر الكحة (السعال) من أهم الأعراض التي قد يلجأ بسببها المريض إلى الطبيب - وأهميتها كونها قد تكون أحد الأعراض البسيطة المصاحبة لنزلة برد وقد تكون مؤشرا لأمراض عدة في الجهاز التنفسي أو الأجهزة الأخرى، وبالتالي نود أن نستعرض بعض الأسئلة المهمة حول الكحة.

متى يجب أن أراجع الطبيب في حالة الكحة؟

تقسم الكحة عادة إلى قسمين:

1. القسم الأول: هو الكحة قصيرة المدى (3 أسابيع أو أقل) وهذه الكحة تكون عادة مصاحبة لنزلة البرد أو النشلة أو الالتهاب الذي يصيب الأغشية المخاطية في منطقة البلعوم والأحبال الصوتية وفى العادة تختفي هذه الكحة تدريجيا مع استخدام العلاج أو من دونه ولا تحتاج إلى مراجعة طبيب . وهناك أمراض أخرى تكون الكحة من أعرضها مثل الالتهاب الرئوي Pneumonia .
2. القسم الثاني: هو الكحة عندما تستمر لفترة أسبوعين أو أكثر أو تكون كحة مصاحبة لبلغم أو دم فعندها يجب مراجعة الطبيب لأنها قد تكون بسبب مرض خطير مثل السل Tuberculosis أو سرطان الرئة.

ما هي أهم أسباب الكحة طويلة الأمد؟

لها أسباب عديدة أهمها:

• الربو والحساسية: و هذه المشكلة قد تظهر على شكل كحة فقط من دون الأعراض الأخرى المعروفة مثل الصفير أو صعوبة في التنفس والتي تحدث بسبب مرض الربو.
• من الأسباب الأخرى (post nasal drip) أو ما يعرف بمشكلة تدفق إفرازات الأنف إلى الخلف ناحية البلعوم والحنجرة وهذه المشكلة تنتج من التهاب في الجيوب الأنفية أو الحساسية المزمنة في الأنف.
• استرجاع العصارة الهضمية من المعدة إلى المريء (Gastroesophageal reflux). وهذه المشكلة قد تسبب كحة وذلك لوجود اتصال عصبي بين المريء والشعيبات الهوائية. تصيب هذه المشكلة الناس الذين لديهم ارتخاء في الصمام الموجود بين المريء والمعدة.
• التهاب الشعب الهوائية المصاحب للتدخين (Bronchitis) وهذه المشكلة تكون مزمنة عند المدخنين ولا يمكن التخلص منها إلا بترك التدخين.

ويمكن تحديد كل سبب على حدة من خلال الأعراض الأخرى التي تصاحب الكحة عادة.






هل يمكن لبعض الأدوية أن تسبب الكحة؟
نعم هناك بعض الأدوية التي قد تسبب الكحة ومن أهمها بعض أدوية الضغط وعادة هذا النوع من الكحة لا يخف إلا عند الامتناع عن أخذ هذا النوع من الأدوية بتاتا.

ما أفضل دواء للكحة؟
عادة في علاج الكحة يجب عدم التركيز على إعطاء دواء مسكن للكحة فقط وإنما علاج مسببات الكحة فمثلا الكحة المصاحبة لنزلة البرد يجب إعطاء مضاد للاحتقان ونقط للأنف وهذه الأدوية تخفف الكحة المصاحبة لنزلة البرد أما الكحة المصاحبة للربو فيجب علاج مشكلة الربو فبعلاجها تختفي الكحة نهائيا.

هل يمكن أخذ أدوية شعبية لعلاج الكحة؟
من الأدوية الشعبية المتعارف عليها لتخفيف الكحة هي العسل ، الحليب الدافئ ، الزنجبيل وكذلك يفضل تناول السوائل الدافئة والابتعاد عن الحمضيات. وأيضا منقوع عرق السوس ، ومنقوع البابونج ، ومغلي ورق الجوافة.


ما أهم الفحوصات التي تجرى عادة للمريض الذي يشكو من كحة مزمنة؟

أهم الفحوصات هي أشعة الصدر + فحص وظائف التنفس التي يجب عملها لكل شخص يشكو من كحة مزمنة لمعرفة كفاءة الرئة وتحديد إذا ما كان هناك ضيق في الشعب الهوائية أم لا. وإذا كانت هذه الفحوصات طبيعية فيمكن إعطاء دواء معين حسب التشخيص العام للحالة بناء على كافة الأعراض التي يشكو منها المريض.

الالتهاب الرئوي Pneumonia
بقلم د. جمال عبدالله باصهي




ويقصد به التهاب الرئة البكتيري أو الفيروس أو الفطري وهو من الأمراض الشائعة الحدوث بين الناس وذلك لان الجهاز التنفسي هو الجهاز الذي يتواصل مع البيئة الخارجية اتصال دائم من خلال عمليتي الشهيق والزفير .


التركيب التشريحي والوظيفي للرئتين والجهاز التنفسي

يبدأ تركيب الجهاز التنفسي من الأنف ثم البلعوم ثم الحنجرة ثم القصبة الهوائية التي تتفرع شعبتن رئيستين هما الشعبة الهوائية اليمنى والشعبة الهوائية اليسرى ثم تتفرع كلا الشعبتين إلى شعب هوائية أصغر وأصغر حتى تنتهي بالحويصلات الهوائية والتي يتم من خلالها تبادل الغازات في الدم ومجموع الحويصلات الهوائية والشعب الهوائية الصغيرة جدا يكون الرئتين والتي هي اثنتان الرئة اليمني والرئة اليسرى وتشمل وظيفة الجهاز التنفسي الرئيسية في توفير الأكسجين اللازم لحياة جميع خلايا الجسم وتخليص الجسم من ثاني أكسيد الكربون أحد مخلفات الاحتراق الغذائي داخل الخلايا ويتم ذلك بالشكل التالي .




بدخل الأكسجين عبر عملية الشهيق إلى الرئتين وعبر غشاء الحويصلات الهوائية يدخل الأكسجين إلى الوريد الرئوي الذي يحمل الدم المؤكسد إلى الأذين والبطين الأيسر في القلب ثم يضخه إلى سائر أجزاء الجسم حيث يتم الاستفادة من الأكسجين في الأيض الغذائي داخل الخلايا وينتج عن هذا الطاقة والماء وثاني أكسيد الكربون الذي يعود مع الدم الراجع إلي الأذين والبطين الأيمن في القلب ثم إلي الرئتين ليتم طرده عبر عملية الزفير إلي خارج الجسم .


الجهاز الدفاعي للجهاز التنفسي
خلق الله عز وجل في الجهاز التنفسي مجموعة من الدفاعات المناعية والذاتية والتي يستطيع بها جهازنا التنفسي من التغلب الكامل على هذه الالتهابات وبالتالي حدوث الشفاء الكامل بأذن الله ومن هذه الدفاعات الآتي:

1. العطس: وهو حارس يقظ لطرد أي مواد غريبة تدخل الأنف.
2. شعيرات الأنف: وهي تعمل مثل المنخل أو الفلتر الذي يحبس ذرات الغبار الداخلة مع الهواء.
3. مخاط وتعرجات الأنف: وفيها تلتصق ذرات الغبار والأوساخ والبكتريا التي تكون قد دخلت اثنا التنفس.
4. السعال: وهو حارس يقظ ومستمر للقصبة الهوائية لطرد أي مواد غريبة مثل البكتريا أو الفيروسات.
5. الأهداب المتحركة: وتوجد على طول القصبة الهوائية وتتحرك في اتجاه واحد من الأسفل إلى الأعلى لطرد الأجسام الغريبة.
6. خلايا الجهاز المناعي: ويوجد منها عدد كبير على طول الغشاء المبطن للجهاز التنفسي و وظيفتها مهاجمة الفيروسات والبكتريا.

من الأسباب التي تضعف مناعة الجهاز التنفسي الآتي:

1. مرض الإيدز
2. سؤ التغذية
3. مرض السل
4. التدخين
5. العوامل العامة التي تسبب ضعف الجسم والهزال العام مثل كثرة السهر وزيادة إنهاك العمل.
6. بعض أنواع الأدوية التي تضعف مناعة الجسم بصفة عامة

الالتهاب الرئوي Pneumonia
بقلم د. جمال عبدالله باصهي


أنواع الالتهاب الرئوي

يتم تقسيم الالتهاب الرئوي حسب عده أنماط منها:

• أنواع الالتهاب الرئوي حسب نوع الجرثومة وينقسم إلى:
  1. الالتهاب الرئوي البكتيري bactrial pneumonia
     
     
     
     
     
     وهو اكثر أنواع الالتهاب الرئوي شيوعا وينقسم إلى نوعين:
     • تقليدي typical وتسببه بكتيريا مثل النيموكوكس ، ستافيلوكوكسي ، هيموفيلس انفونزا ، إي كولاي أو والسيدوموناس
     • غير تقليدي atypical وتسببه بكتيريا مايكوبلازما نبمونيا
  2. الالتهاب الرئوي الفيروسي viral pneumonia
     
     
     
     
     ويزاد ظهوره عند الأطفال وسببه الفيروسات وهناك أنواع من الالتهابات الرئوية الفيروسية التي تكون شديدة الانتشار والأكثر خطورة مثل الالتهاب الرئوي اللانمطي "سارس"
  3. الالتهاب الرئوي الفطري fungal pneumonia
     
     

     وهو نادر الحدوث وقد يظهر عند المرضي الضعيفي أو العديمي المناعة مثل مرضي الإيدز
• الالتهاب الرئوي حسب مكان وجود الالتهاب وينقسم إلي:
  1. الالتهاب الرئوي المقطعي أو الموضعي lobar pneumonia
     
     

     وفيه يكون الالتهاب موجود في النسيج الرئوي لجزء محدد من الرئة
  2. الالتهاب الرئوي الشعبي broncho pneumonia
     
     

     وهو شائع الحدوث عند الأطفال وكبار السن وفيه يكون الالتهاب منتشرا في الشعب الهوائية الصغيرة التي تتشعب منها الحويصلات الهوائية
     
• الالتهاب الرئوي حسب – مصدر الإصابة وينقسم إلى:
  1. الالتهاب الرئوي الناتج من العدوى داخل المستشفيات وهو اكثر الالتهابات صعوبة من حيث القابلية للعلاج بالمضادات الحيوية وذلك لان الجراثيم تكون عادة لديها مقاومة ضد هذه المضادات ، ويصيب هذا النوع من الالتهابات عادة العاملين بالمستشفيات كالأطباء والممرضين وعمال النظافة وغيرهم ، أو بعض الزائرين وخاصة لقسم الأمراض الصدرية .
  2. الالتهاب الرئوي الناتج من البيئة الخارجية وهو النوع الشائع ويصيب عامه الناس وعادة ما يكون سهل وسريع العلاج بإذن الله تعالى .

الأعراض والعلامات

تتمثل أعراض وعلامات الالتهاب الرئوي في الآتي:

1. ارتفاع درجة الحرارة: وقد يكون ظهور وارتفاع مفاجئ وقد يكون تدريجيا
2. صعوبة التنفس: وتشمل إما في زيادة عدد مرات التنفس عن المعدل الطبيعي ( 14-16/دقيقة ) أو شعور المريض بصعوبة أو ثقل في صدره
3. السعال: وقد يكون جافا أو رطبا وقد لا يكون موجودا ضمن الأعراض . وعندما يكون السعال رطبا يكون عاده نوع البلغم (البصاق) أصفرا أو مائل للاخضرار
   
   
   

ألم في الصدر قد يزداد مع أخذ المريض لشهيق عميق
أعراض أخرى مثل القيء والشعور بالبرودة
الفحص السريري للمريض

عند فحص المريض سريريا نجد الآتي:

1. ارتفاع درجة الحرارة
2. زيادة التنفس ويتضح ذلك بمشاهدة حركة اطرف الأنف وحركة الصدر
3. زيادة عدد مرات التنفس
4. زيادة نبض القلب
5. عند سماع الصدر بالسماعة الطبية نلاحظ نقصان في صوت الهواء الداخل إلى الجزء الملتهب من الرئة وأحيانا يسمع صوت يشبه مرور الهواء علي الماء وهذا سببه الإفرازات الناتجة عن الالتهاب والذي قد يكون صديدا .

تشخيص الالتهاب الرئوي



يتم تشخيص الالتهاب الرئوي بأخذ تاريخ المرض والفحص السريري للمريض إلا أن الفحص المؤكد للتشخيص هو تصوير الصدر بأشعة اكس حيث يثبت وجود ومكان الالتهاب ونوعه إن كان التهاب رئوي مقطعي أو التهاب رئوي شعبي


الفحص الزراعي للبلغم (البصاق)
رغم انه يتم البدء سريعا بإعطاء المريض مضادات حيوية إلا انه قد يكون ضروريا عمل فحص مزرعي للبصاق لتحديد نوع الجرثومة والمضاد الحيوي المناسب لها و يكون لهذا الفحص أهميه في حالة الالتهاب الرئوي الناتج عن عدوى المستشفيات

علاج الالتهاب الرئوي
يتم معالجة الالتهاب الرئوي بإعطاء المريض مضادات حيوية سواء عبر الفم أو عبر الوريد حسب حالة المريض وشدة الالتهاب بالإضافة إلى أدوية أخرى لتقليل الأعراض وحسب حالته .

الوقاية من الالتهاب الرئوي

رغم أن الالتهاب الرئوي قد يصيب أي شخص إلا أن فرص الإصابة تزاد عند الأشخاص المدخنين وضعيفي المناعة وفي حالة سوء التغذية وعند ملازمة مرضي الصدر لذلك فان ترك التدخين والاهتمام بصحة الجسم وغذائه و ممارسة الرياضة وعدم التعرض لمرض الصدر وخاصة الأطفال يقي إن شاء الله تعالى من الإصابة بالعدوى .




السعال الديكي Pertussis

السعال الديكي (الشاهوق) pertussis whooping cough هي عدوى حادة تصيب الممرات التنفسية العليا، وتتميز بنوبات من السعال تأتي في سلسلة متكررة تسبقها شهقة، ولهذا سمي بالشاهوق. وينتقل هذا السعال مباشرة باستنشاق رذاذ من سعال المصاب وبواسطة أشياء ملوثة به. ومدة الحضانة عادة أسبوع وقد تطول إلى ثلاثة أسابيع. ويجب أن يلقح جميع الأطفال ضد السعال الديكي في أبكر وقت ممكن، لأن المناعة الطبيعية في المولود الموروثة من أمه هي من المستوى الضعيف. ومن الموصى به مباشرة التلقيح ضد هذا المرض وفي وقت أبكر من التلقيح ضد الأمراض الأخرى لإثارة حساسية جهازه إلى الجرعات التابعة وإلى أية إصابة من المرض من المحتمل وقوعها، فيبدأ في تكوين الأجسام المضادة في وقت مبكر وبمقادير أكثر كفاية. مصدر العدوى هو دائما الإنسان . وبعد الشفاء من المرض يكتسب الطفل مناعة تبقى لمدة طويلة.

السل Tuberculosis

هو مرض مزمن ينتج عن العدوى بجراثيم السل وقد يصيب هذا المرض مختلف أجزاء الجسم وهو يصيب بصورة رئيسية الرئتين. فهو يقتل 2 مليون إنسان كل سنة. إن الوباء العالمي يتنامى ويصبح أكثر خطورة. تعطل الخدمات الصحية ، انتشار الإيدز وظهور أنواع من جرثومة السل مقاومة للعديد من الأدوية عبارة عن عوامل تساهم في ازدياد التأثير السيئ لهذا المرض.
في عام 1993 ، أخذت منظمة صحة العالمية خطوة لم يسبق لها مثيل وأعلنت أن الوباء العالمي الحديث للسل يمثل حالة طوارئ عالمية. وحاليا يقدر يقدر أن بين عام 2000 و 2020 سيتم إصابة مليار شخص إصابة سل حديثة ، وأن 200 مليون إنسان سيصبحون مرضى ، و 35 مليون سيموتون من السل - إذا لم يتم دعم جهود السيطرة عليه .

ويقدر أن كل ثانية يصاب شخص في العالم بإصابة سل حديثة ، أو أن واحد بالمائة تقريبا من سكان العالم يصابون إصابة حديثة بالسل كل سنة. ويقدر أيضا أن ثلث سكان العالم مصابين حاليا بجرثومة السل . وأن 5-10 بالمائة من المصابين يصبحون مصابون بالسل النشط أو ناقلين للجرثومة في وقت ما خلال حياتهم.

طرق العدوى
السل مرض معدي. مثل الزكام ، فهو ينتشر خلال الهواء . العدوى الأولى تصيب الأشخاص الغير حائزين على مناعة كافية . تنتقل العدوى من خلال المرضى المصابون بالسل الرئوي فقط . فعندما يقوم الأشخاص المصابون بالسعال ، العطس ، التكلم أو البصق ، يقومون بنشر الجراثيم ، التي تعرف بعصويات السل ، في الهواء . ولكي تتم العدوى يحتاج الشخص السليم أن يستنشق عدد صغير فقط من هذه الجراثيم .

في حالات قليلة تكون العدوى الأولية شديدة وتتطور إلى سل جامح يمكن أن يصيب أمكنة متعددة من الجسم ولكن في أغلب الأحيان يشفي المريض من هذه الإصابة ويتحجر مكانها برواسب كلسية وتبقى الجراثيم محبوسة لمدة طويلة ، وفي حالة ضعف الشخص أو أصيب بمرض سبب له الهزال زالت الرواسب الكلسية ونشطت جراثيم السل من جديد مما يسبب للشخص ما يسمى السل الثانوي ، فيصاب بسعال شديد مزمن وضعف عام ونقص في الوزن وألم في الصدر وأحيانا وجود دم مع البصاق والبلغم.

إن لم يتم علاج الشخص المصاب بالسل النشط فأنه يقوم بنشر العدوى إلى 10 أو 15 شخص سنويا. ولكن ليس بالضرورة أن كل إنسان مصاب بالسل مريضا . فنظام المناعة في الجسم يقوم بتغليف أو تقييد جرثومة السل التي تكون أساسا محمية بمعطف شمعي سميك ، وتستطيع أن تبقى خامنة لسنوات. ولهذا فعندما تضعف مناعة الشخص المصاب تصبح فرص ظهور المرض أعظم.

يشخص المريض بواسطة التصوير بالأشعة وبالأعراض المميزة للمرض وكذلك بوجود الجراثيم في البصاق والبلغم عند فحصها بكتيريولوجيا .

العلاج
عندما يتم اكتشاف حالة سل نشطة (بوجود الجرثومة في البلغم) يتم البدء بالعلاج الذي يجب أن يعتمد على أدوية مضادة للسل تعطى بطريقة معينة وجرعات محددة. مدة العلاج تستمر من 6 إلى 8 أشهر . أكثر الأدوية المستخدمة لعلاج السل هي أيزونيازايد isoniazid ، ريفامبيسين rifampicin ، بيرازيناميد pyrazinamide ، سبتربتوميسين streptomycin ، إثامبيوتول ethambutol.

ويجب التنويه بأنه يوجد لهذا المرض لقاح يساعد على الوقاية ، وهو أول لقاح يعطى للأطفال بعد الولادة مباشرة.

الربو


كيف تعمل الرئتان؟

تعمل شبكة أنابيب الشعيبات الهوائية على إدخال الهواء إلى أنسجة الرئتين وتحمل الهواء المستخدم إلى خارج الجسم. يمر الهواء الداخل من خلال هذه الأنابيب إلى أن يدخل إلى الأكياس الهوائية التي تقع في نهايات أصغر الأنابيب، وهي الموقع الذي يتم فيه تبادل الغاز بين الرئة ونظام الدورة الدموية، حيث يدخل الأكسجين إلى الأكياس الهوائية ويمر منها إلى الأوعية الشعرية ويدخل ثاني أكسيد الكربون من الأوعية الشعرية إلى الأكياس الهوائية ليتم نقله إلى خارج الرئتين.








ما هو الربو؟

الربو مرض مزمن تصاب به الرئتين حيث تضيق فيه مجاري الهواء التي تحمل الهواء من وإلى الرئة وبالتالي يصعب التنفس. مجاري الهواء في الشخص المصاب بالربو تكون شديدة الحساسية لعوامل معينة تسمى المهيجات triggers وعند إثارتها بهذه المهيجات تلتهب مجاري الهواء وتنتفخ ويزيد إفرازها للمخاط وتنقبض عضلاتها ويؤدي ذلك إلى إعاقة التدفق العادي للهواء، وهذا ما يسمى بنوبة الربو asthma attack. بالإمكان السيطرة على أعراض نوبة الربو، ولكن يمكن أن يتكرر حدوث النوبة خلال ساعات بعد حدوث النوبة الأولى.

ما هي العلامات والأعراض؟ تختلف الأعراض من شخص لشخص، وتتراوح ما بين خفيفة إلى حادة، وتحدث في كل من نوبات الربو التي تسببها الحساسية وتلك التي تحدث من أسباب غير الحساسية ويمكن أن تشمل:

• سعال
• أزيز wheezing (صوت تصفير أثناء الزفير)
• صعوبة في التنفس
• انقباض في الصدر
• زيادة إفراز المخاط
• اتساع في فتحتا الأنف

ما هي نوبة الربو؟ الشخص الذي يصاب بنوبة الربو يجد صعوبة في التنفس، إذ تنقبض العضلات التي تحيط بأنابيب القصبة الهوائية وتؤدي إلى تضييق مجاري الهواء. ويعيق هذا التشنج الشعبي التدفق الطبيعي للهواء، كما تؤدي الزيادة في الإفراز المخاطي إلى تكوين سدادات مخاطية. كذلك يحدث انتفاخ في أنابيب القصبة الهوائية مما يزيد في إعاقة تدفق الهواء. إذا استمرت النوبة فإن استفحال التشنج الشعبي والمخاط يحبس الهواء في الأكياس الهوائية، مما يعيق تبادل الهواء. ويستخدم الشخص الذي يصاب بالنوبة عضلات الصدر بدرجة أكبر لكي تساعده في التنفس.





ما هو الأزيز وكيف يحدث؟ ما هو الأزيز وكيف يحدث؟
الأزيز صوت يحدث عندما يمر الهواء في مجاري التنفس الضيقة بفعل الانتفاخ والمخاط والتشنج الشعبي. ويمكن أن يحدث الأزيز فجأة ويكون إشارة إلى صعوبة في التنفس. إذا تطورت حدة النوبة قد يختفي الأزيز. إن غياب الأزيز هو إشارة إلى أن الهواء لا يتحرك داخل أو خارج الرئتين، وهذه حالة خطيرة للغاية. سيعود الأزيز مع تحسن النوبة، ويختفي في النهاية تماما.




من يصاب بالربو؟ يمكن لأي شخص أن يصاب بالربو. وهو مرض غير معدي يعاني منه ملايين الناس في كل أرجاء المعمورة بصرف النظر عن العرق أو الثقافة أو السن أو الجنس. ويزيد من احتمال الإصابة بالربو وجود تاريخ عائلي بها. الأشخاص الذين يعانون من الحساسية معرضين أكثر للإصابة بالربو. في الحقيقة يقدر أن 80% من الأطفال و 50% من البالغين المصابين بالربو يوجد لديهم حساسية أيضا. عادة يحدث الربو عند الأطفال في سن الخامسة، وفي البالغين في العقد الثالث، ويمكن أيضا أن يصاب به كبار السن، فحوالي 10% من حالات الربو التي المشخصة تكون بعد سن 65.