منتديات قصايد ليل - عرض مشاركة واحدة

08-22-2010

تدبير الجلطة القلبية (العلاج) :

1) التدبير الأولي خلال المرحلة الحادة Acute Management :
يجب البدء باستخدام الأدوية الحَالّة (المُذيبة) للخثرة (الجلطة) Thrombolysis فوراً دون تأخير عند تشخيص الجلطة القلبية , مع مراعاة عدم وجود مُضاد استطباب يمنع استخدامها في المريض.

مع اعطاء المريض اسبرين 150 مليجرام مضغاً , و مُسكن (مُخدر) للألم مثل الديامورفين Diamorphine 5 - 10 مليجرام وريدياً مع دواء مُضاد للإقياء مثل ميتوكلوبراميد Metoclopramide 10 مليجرام وريدياً أو سيكليزين Cyclizine 50 مليجرام وريدياً.
يستطيع العلاج الحَالّ للجلطة أن يُعيد التروية (تدفق الدم في الشريان) في 50 - 70% من مرضى الجلطة القلبية مُقارنة مع عودة التروية العفوية التي نسبتها 20 - 30% , و أظهرت دراسات كثيرة أن اعطاء الأدوية الحَالّة للجلطة خلال 12 ساعة من الألم الصدري ينقص إمتداد الأذية القلبية (المنطقة التي تموت من عضلة القلب) و يُنقص مُعدل الوفيات.
و أكثر الأدوية الحَالّة للجلطة استخداماً هو الاستربتوكاينيز Streptokinase و بعده مصل البلاسمينوجين النسيجي Tissue Plasminogen Activator TPA .

بعدها يُنقل المريض لوحدة العناية التاجية Coronary Care Unit CCU و يُعطى حاصرات بيتا الوريدية Intravenous Beta Blockers , و إذا استمر الألم يُعطى النترات الوريدية Intravenous Nitrates.

يُعطى المريض الأوكسجين بتركيز 60% عن طريق الكمام الوجهي Facemask أو القُنية الأنفية Nasal cannula.

بالرغم من استخدام الأدوية الحَالّة للجلطة فإن 25% من المرضى لا يحدث لديهم عودة التروية , بالإضافة إلى حدوث عودة الإنسداد الباكر في 10% من الحالات.

لقد إزداد عدد المراكز التي تقوم بإجراء قسطرة قلبية مباشرة Immediate Cardiac Catheterization مع إجراء رأب (توسيع) الشريان التاجي خلال الجلد الأولي Primary Percutaneous Transluminal Coronary Angiogrgraphy PTCA للمرضى المصابين بجلطة قلبية في طور التطور أو عند وجود مُضاد إستطباب لاستخدام الأدوية الحَالّة للجلطة.

2) التدبير التالي في المستشفى Subsequent Management :
يجب أن يُراقب المرضى في وحدة العناية التاجية CCU لمدة 48 ساعة , و هي الفترة الحرجة التي يمكن أن يحدث فيها توقف مُفاجئ للقلب ناجم عن إضطرابات النظم البطينية Ventricular Arrythmias (عدم إنتظام ضربات البطين , رجفان البطين) , و ذلك لإجراء الإنعاش القلبي Cardiac Resuscitationالعاجل عند الضرورة بواسطة فريق طبي خاص متمرن.

يُعطى المرضى الأسبرين 75 - 150 مليجرام يومياً , إلا إذا وجد مانع لذلك.

حاصرات بيتا Beta Blockers تُنقص الوفيات بعد الجلطة القلبية بنسبة 20 - 25% و حاصرات بيتا تقلل من سرعة القلب (النبض) و تُريحه و كذلك تقلل من كمية الأوكسجين الذي تحتاجه عضلة القلب , لذا يجب أن يُعالج كل المرضى المُصابين بحاصرات بيتا إذا لم يوجد مُضاد استطباب (مانع للإستخدام) مثل قصور القلب Heart Failure .

يُعمل السونار القلبيEchocardiogram لحساب الجزء المقذوف من البطين الأيسر أثناء التقلص البطيني Left Ventricular Ejection Fraction LVEF , و الذي يُعطي فكرة عن عمل القلب و كفائته بعد الجلطة القلبية , و إذا كان LVEF اقل من 40% يُعطى المريض حاصرات الخميرة (الإنزيم) القالبة للأنجيوتينسين Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors ACEI لتحسين نسبة البقيا (البقاء على قيد الحياة). الأسباب التالية توجب علاج المريض ب ACEI:

1- دليل سريري للإصابة بالوذمة الرئوية (ماء على الرئة).
2- LVEF أقل من 40%.
3- إحتشاء أمامي واسع مع ظهور موجة Q في تخطيط القلب.

يجب أن يُعالج مرضى الجلطة الأمامية الواسعة الكبيرة مع ظهور الموجة Q في تخطيط القلب الكهربائي بمضادات التجلط (التخثر) مثل الوارفارين Warfarin , عادة لمدة 3 أشهر.

يجب أن يبدأ المريض بالحركة التدريجية في اليوم الثاني و يجب أن يكون الألم الصدري قد زال تماماً و أن يمشي المريض بشكل كامل قبل التخريج من المستشفى بخمسة إلى ستة أيام في الحالات غير المُختلطة بأي إختلاط (مُضاعفات).

يجب أن يُجرى للمريض إختبار جهد تحت أعظمي Sub-Maximal Exercise Tolerance Testing قبل التخريج من المستشفى لمعرفة وجود الذبحة القلبية Angina Pectoris بعد الجلطة القلبية.

عادة يستلزم إجراء إختبار جهد بالمشي على البساط تحت أعظمي Sub-Maximal Treadmill Testing في اليوم 4 - 6 بعد الجلطة القلبية أو الإختبار المحدد بالأعراض في اليوم 10 - 14 بعد الجلطة القلبية, و إذا كانت النتائج إيجابية يجب تحويل المريض لإجراء تصوير الشرايين التاجية Coronary Angiogram .

يجب عمل تصوير الشرايين التاجية Coronary Angiogram لكل مرضى الجلطة القلبية بدون موجة Q

Non Q wave MI .

إعادة تأهيل المريض و تثقيفه عن الجلطة القلبية , إعطائه النصائح حول تعديل عوامل الخطورة , التوقف عن التدخين ,فائدة الحركة المبكرة و التمارين الرياضية , الحمية و إنقاص الوزن , مراعاة السكر في الدم , عدم القيادة لمدة شهر و سحب رخص القيادة العمومية لقيادة الشاحنات الثقيلة.

3) المُتابعة Follow Up :
يجب أن تكون إعادة التأهيل النفسية و الجسمية متوفرة لكل مرضى الجلطة القلبية. معظم المرضى مستعدون للإنضمام إلى برامج التمرين خارج المستشفى بعد 4 - 8 أسابيع من حدوث الجلطة القلبية , و عليه الحضور من 4 - 12 أسبوع بمعدل 1 - 6 جلسات أسبوعية.

يُشفى معظم المرضى تماماً بعد شهرين من الإصابة و يكونوا قادرين على العودة لممارسة أعمالهم.

يجب أن يُقَيّم معظم المرضى بعد 6 - 8 أسابيع كمرضى خارجيين Outpatients و يجب أن تُقَيّم عوامل الخطر و تُعَدّل عند الضرورة.

إعطاء النصائح و الأدوية لإبقاء الضغط الشرياني أقل من 140\85 .

يجب ضبط سكر الدم بشكل صارم.

إعطاء الأدوية الخافضة لشحوم و كوليسترول الدم إذا كانت نسبة الشحوم بعد الصيام لمدة 14 - 16 ساعة مرتفعة و الكوليسترول الكلي Total Cholesterol أكثر من 5 mmol/Litre مليمول في ليتر الدم , أو الكوليسترول الضار LDL أكثر من 3 mmol/Litre رغم الحمية مُنخفضة الشحوم.

يجب الإستمرار بأخذ الأسبرين بشكل غير محدد.

يمكن التفكير بإيقاف حاصرات بيتا بعد 3 سنوات عند المرضى منخفضي الخطورة و حين يكون الضغط طبيعياً.

يجب أن يتُعطى حاصرات ACE بشكل غير محدد طالما استمر سوء وظيفة البطين الأيسر ( LVEF 40% ).

مُضاعفات الجلطة القلبيةComplications :

خلال الأيام الأولى التالية للإصابة بالجلطة القلبية (2 - 3 أيام) , المرحلة الحادة Acute Phase تكون :

1- إضطربات النظم القلبية (إضطراب و عدم إنتظام ضربات القلب) Cardiac Arrythmias , و منها خوارج الإنقباض البطيني Ventricular Extrasystoles , الرجفان البطيني Ventricular Fibrillation و الذي يمكن أن يؤدي للموت المفاجئ.
2- الإصابة بقصور القلب (هبوط عمل القلب و عدم كفائته) Cardiac Failure و يصيب 40% من مرضى الجلطة القلبية.
3- إلتهاب التامور (التامور هي الطبقة الخارجية للقلب) Pericarditis.

مُضاعفات مرحلة ما بعد المرحلة الحادة , الممكن حدوثها هي :

1- جلطة قلبية جديدة New MI.
2- صمة خثرية Thromboembolism , و هي عبارة عن جلطة تحركت من مكانها و سارت في الأوعية الدموية حتى تسد وعاء دموي بعيد عن مصدرها , مثال ذلك الخثرة (الجلطة) التي تتكون في الساق ثم تنتقل (كصمة خثرية) إلى الرئة Pulmonary Embolism و تسبب إحتشاء الرئة Pulmonary Infarction أو من القلب إلى المخ مسببةً السكتة الدماغيةStroke. %10 من مرضى الجلطة القلبية تظهر لديهم الأعراض السريرية للصمة الخثرية.
3- تمزق الجدار بين البطينين Ventricular Septal Rupture.
4- ذبحة قلبية Angina Pectoris.
5- قصور الصمام التاجي Mitral Valve Regurgitation , و هو الصمام بين الاُذين الأيسر و البطين الأيسر , و يسبب رجوع الدم من البطين الأيسر إلى الاُذين الأيسر أثناء إنقباض البطين الأيسر.

6- تمزق الجدار البطيني (جدار القلب) Free wall Rupture.

تتضمن المُضاعفات المُتأخرة :

1- مُتلازمة ما بعد الجلطة القلبية (مُتلازمة درسلر) Post MI Syndrome (Dressler's Syndrome) و هي عبارة عن ألم صدري و حُمى و تعب و إنصباب التامور (تجمع سوائل في التامور) Pericardial Effusion و ذات الجُنيب (إلتهاب الغشاء الذي يُغطي الرئتين) Pleurisy و إرتشاحات رئوية أحياناً, و تنتج الحالة من تكون أضداد منيعة للذات Autoimmune Reaction ضد العضلة القلبية Anti-Myocardial Auto-Antibodies و تظهر المُتلازمة بعد أسابيع أو أشهر من الإصابة بالجلطة القلبية.
2- أم الدم البطينية Ventricular Aneurysm و هي عبارة عن إنتفاخ بالوني في جدار البطين المُصاب في منطقة الجلطة و ذلك نتيجة لتمدد و ترقق الجدار فيها, و يمكن أن يشتكي المريض من قصور القلب أو إضطرابات ضربات القلب أو صمة خثرية جهازية .
3- إضطرابات النظم القلبية المتواترة Recurrent Cardiac Arrythmias.

سير الجلطة القلبيةPrognosis :

المؤشرات الأساسية لسير المرض هي العمر المتقدم (كلما كان المريض مُتقدما في العمر أكثر كلما زادت إحتمالات وفاته) و حجم الجلطة (كلما كانت الجلطة أكبر كلما كانت نسبة الوفاة أعلى).

سوء وظيفة البطين اليسر , بقاء نقص التروية القلبية , قابلية حدوث إضطرابات النظم القلبية مقررات ثلاثة مهمة لنسبة البقيا.

يموت 10% من المرضى الذين يعيشون بعد الهجمة القلبية الأولى خلال السنتين التاليتين لحدوث الجلطة القلبية بشكل عام.

يموت 20% من المرضى الذين يعيشون بعد الهجمة القلبية الأولى خلال الخمسة سنوات التالية لحدوث الجلطة القلبية.

خطر الموت المُطلق هو أقل من 3% سنوياً عند المرضى الذين أعمارهم أقل من 50 سنة مقارنةً مع 15% نسبة وفاة سنوية عند المرضى الكبار الذين أعمارهم أكبر من 70سنة